Несъёмное восстановление на имплантах у пациентов с полным отсутствием зубов
В имплантологии случаи оцениваются по-разному с хирургической и протезной точек зрения в зависимости от степени сложности. В целом все случаи подразделяются на простые, продвинутые и сложные. С хирургической точки зрения случаи, в которых нет дефектов кости и анатомических образований, негативно влияющих на ситуацию, относятся к простым, а случаи, в которых возникают проблемы с костью в области предполагаемого ложа импланта, оцениваются как хирургически сложные и продвинутые. С точки зрения протезирования все случаи имплантации определяются по степени сложности в зависимости от количества и области отсутствующих зубов. Например, случаи в боковом отделе с отсутствием одного зуба относятся к простым, а такие же случаи во фронтальном отделе относятся к продвинутым и сложным. С этой точки зрения случаи полной адентии, при которых необходимо провести реабилитацию несъёмными конструкциями на всех имплантах, относятся к самым сложным в имплантологии.
В таких случаях знания и опыт врача играют ключевую роль в успехе.
Чтобы несъёмное восстановление на имплантах было абсолютно безупречным, ещё на этапе планирования лечения необходимо определить, как будет выглядеть конечная конструкция по завершении работы. Достаточно информации по этому вопросу можно получить из оттисков, снятых у пациента, полученных диагностических моделей и восковых моделей, которые будут на них изготовлены. Эта процедура важна не только для планирования, но и даёт врачу очень важные ориентиры о том, как размещать импланты во время операции.
При полной адентии верхней и нижней челюсти используется 6 или 8 имплантов в зависимости от размера зубных дуг при несъёмном восстановлении на имплантах. Для очень маленьких зубных дуг достаточно 6, а для обычных или более крупных дуг целесообразнее использовать 8 имплантов. Увеличение количества имплантов, помимо биомеханических преимуществ, позволяет выполнять окончательное восстановление более мелкими секциями. В случаях, когда используется 6 имплантов, восстановление выполняется максимум в две части, а в случаях, когда используется 8 имплантов, восстановление можно разделить на 4 части.
Поскольку количество имплантов меняется в зависимости от размера зубных дуг, меняется и положение этих имплантов в зубной дуге. У пациентов с 6 имплантами импланты идеально размещаются в области центральных резцов, клыков и первых моляров, а в случаях с 8 имплантами их размещают в области центральных или боковых резцов, клыка, первого премоляра и первого моляра. В случаях полной адентии одной челюсти количество имплантов определяется исходя из качества и количества кости, размера и формы дуги, объёма утраченной ткани, расстояния между дугами и противоположными зубами, фонетики, эстетики внутри и вне полости рта, требований гигиены и, наконец, наклона импланта.
Самым важным фактором при выборе имплантов в случаях отсутствия зубов является размер импланта. Размеры выбранных имплантов должны удовлетворять биомеханическим требованиям и не должны приводить к ятрогенным ошибкам во время операции по имплантации и после неё. Следует помнить, что выбор имплантов короткого и узкого диаметра с точки зрения биомеханики упростит операцию, но создаст проблемы при оценке долгосрочного успеха. Вместе с тем использование имплантов большего диаметра, чем необходимо, в верхней челюсти и во фронтальной области, где эстетика очень важна, впоследствии приведёт к резорбции кости, что вызовет очень серьёзные эстетические проблемы. В идеале при установке импланта в кость вокруг него должно быть не менее 1 мм костной ткани с вестибулярной и язычной сторон. С учётом всех этих факторов диаметр импланта около 4 мм и длину не менее 10 мм можно считать оптимальными с биомеханической точки зрения. Если установка имплантов короткого и узкого диаметра обязательна из-за условий конкретного случая, то увеличение количества имплантов будет более подходящим подходом.
Сложность
Наибольшая сложность в случаях полного отсутствия зубов возникает из-за соотношения челюстей или резорбции. После потери натуральных зубов резорбция в челюстях происходит в разных направлениях. В нижней челюсти резорбция идёт вниз, а в верхней направлена вверх и назад. Поэтому со временем такие случаи переходят в соотношение челюстей III класса, даже если раньше его не было. Это означает, что несъёмное восстановление на имплантах в верхней челюсти выполняется совсем иначе, чем с натуральными зубами. Вот эти различия:
1. Увеличение длины коронки
2. Расположение зубов под прямым углом к губам
3. Контуры в областях шеечных треугольников, где физиологическую форму зубов нелегко очищать.
Недостаток кости и, как следствие, уровня дёсен, вызванный резорбцией со временем, можно компенсировать только удлинением коронок при восстановлении. В противном случае вертикальный размер окклюзии у таких пациентов уменьшится. Кроме того, поскольку в верхней челюсти резорбция идёт вверх и назад, при возникающем соотношении III класса верхние зубы конструкции наклонены в сторону губ, чтобы нижние зубы находились в правильной окклюзии. По той же причине шеечные контуры, в частности, должны сильно отличаться от натуральных коронок. Чтобы избежать таких ситуаций, импланты следует устанавливать сразу после потери натуральных зубов, если это возможно, а в идеале сразу после удаления зубов. Со временем резорбция неизбежно приводит к перечисленным выше трудностям. В то время как внешний вид несъёмных конструкций, изготовленных на имплантах, установленных сразу или сразу после удаления зубов, такой же, как у натуральных зубов, внешний вид несъёмных конструкций, изготовленных в случаях с долгой историей отсутствия зубов, неизбежно выглядит иначе.
В имплантологии восстановление на имплантах с идеальной эстетикой и функциональностью возможно во всех случаях зубного дефекта только при наличии идеальных условий. Найти оптимальные условия у пациента с полным отсутствием зубов, давно потерявшего их, почти невозможно. Немедленная установка импланта во время удаления уменьшает число хирургических вмешательств, которые необходимо провести пациенту, снижает резорбцию лунки на уровне альвеолярного гребня и сокращает общую продолжительность лечения. Тем не менее хирурги должны уделять особое внимание положению натурального зуба, подлежащего удалению, в таких случаях. Если положение натурального зуба негативно влияет на оптимальное положение импланта, им следует соответствующим образом пересмотреть планы лечения. В противном случае следует помнить, что в будущем вы останетесь один на один с неисправимыми эстетическими проблемами.
В случаях полной адентии, помимо трудностей, вызванных резорбцией и соотношением челюстей, есть также трудности, связанные с десневыми сосочками. Сегодня, хотя хирургические технологии и материалы значительно развились, всё ещё невозможно создать идеальный сосочек между двумя имплантами. По этой причине между зубами необходимо создавать контактные поверхности вместо контактных точек, чтобы не было тёмных треугольных областей между зубами, нарушающих эстетичный вид, особенно во фронтальных областях.
Все принципы установки имплантов во фронтальной области верхней челюсти применимы и к окончательной эстетике протезов на имплантах у пациентов с полным отсутствием зубов. По этой причине необходимо уделять внимание выбору импланта, трёхмерному положению импланта в костном ложе и угловым значениям альвеолярной кости, особенно при работе в верхней челюсти. Все эти факторы очень сильно влияют на оптимальную эстетику восстановления. Никогда не следует забывать, что эстетика является одной из самых больших проблем при выполнении несъёмного восстановления на имплантах на всю дугу у пациентов с нарушением зубного ряда. Полное удаление остатков цемента делает врачей более уверенными в надёжной фиксации конструкций к абатментам на винтах.
В принципе, если верхняя часть импланта находится на глубине менее 3 мм от десны, конструкцию следует фиксировать на цемент, а если на глубине 3 мм и более, то на винт. Однако если для пациентов с полным отсутствием зубов планируется конструкция на винтовой фиксации, очень важно иметь возможность разделить эту конструкцию на несколько секций в пределах одной челюсти. Также факт, что опора всех дуговых мостов, которые могут быть изготовлены в одной или максимум двух частях, приведёт к трудностям в решении проблем в будущем. В результате полностью винтовые конструкции можно выполнять, хотя это не очень распространено, если восстановление состоит из нескольких частей и если импланты расположены не слишком глубоко над уровнем десны.
Важным вопросом в этом отношении является соответствие конструкции абатментам. Во всех дуговых мостах, где почти всегда выполняется металлокерамическое восстановление, на посадку может влиять усадка при литье. По этой причине необходимо придавать большое значение точности посадки при фиксации на цемент или винты. Пассивная посадка мостов является важнейшим фактором предотвращения механических проблем, которые могут возникнуть позднее. Не следует забывать, что видимое ослабление винтов после фиксации и потеря ретенции из-за ухудшения герметичности служат предвестниками таких ситуаций. Особенно в мостах большой протяжённости необходимо придавать большое значение гармонии.
Говорить научно о концепции специфической окклюзии для имплантов пока не лучший подход. В целом оценки окклюзии имплантированных зубов не отличаются от оценок натуральных зубов.
В случаях полного отсутствия зубов при несъёмном восстановлении на имплантах выделяются две концепции окклюзии. Это:
- Обеспечение бокового ведения на рабочей стороне
- Устранение балансирующих контактов
Боковое ведение на рабочей стороне обеспечивается либо клыковой защитной окклюзией, либо групповой функцией. Хотя клыковую защитную окклюзию создать проще, она в целом нежелательна, так как придаёт большую нагрузку импланту в области клыка. Во всех возможных случаях ведение групповой функцией и боковыми движениями считается более подходящим подходом с точки зрения передачи нагрузок на другие импланты.
Результат
Несмотря на все сложности и трудности, в случаях, когда все натуральные зубы утрачены, возможность выполнить несъёмную реабилитацию всей полости рта на имплантах при безошибочной диагностике и планировании лечения даёт значительные преимущества в отношении резорбции кости, а также множество других, таких как комфорт в функциональной, эстетической и социальной жизни.
