Restaurations fixes sur implants chez les patients totalement édentés
En implantologie, les cas sont évalués différemment sur le plan chirurgical et prothétique selon leur degré de difficulté. En règle générale, tous les cas sont classés en cas simples, avancés et complexes. Sur le plan chirurgical, les cas sans défaut osseux ni formation anatomique susceptible d’avoir un effet négatif sont classés comme simples, tandis que les cas présentant des problèmes osseux dans la zone où l’implant doit être placé sont considérés comme chirurgicalement complexes et avancés. Du point de vue prothétique, tous les cas d’implantologie sont classés selon leur degré de difficulté en fonction du nombre de dents manquantes et de la zone concernée. Par exemple, les cas postérieurs où une seule dent est manquante sont classés comme simples, tandis que les cas antérieurs où une seule dent est manquante sont classés comme avancés et complexes. De ce point de vue, les cas d’édentement total qui doivent être réhabilités par des restaurations fixes sur tous les implants postérieurs sont les cas les plus difficiles en implantologie.
Dans de tels cas, le savoir et l’expérience du praticien jouent un rôle déterminant dans la réussite.
Pour que les restaurations fixes sur implants soient parfaitement abouties, il faut déterminer, lors de la planification du traitement, l’aspect que présenteront les restaurations finales une fois terminées. Il est possible d’obtenir des informations suffisantes à ce sujet grâce aux empreintes prises chez le patient, aux modèles diagnostiques obtenus et aux maquettes en cire qui seront réalisées sur ceux-ci. Si cette étape est importante pour la planification, elle fournit également au praticien des indications très précieuses sur la manière de positionner les implants pendant la chirurgie.
Pour l’édentement total des mâchoires supérieure et inférieure, 6 ou 8 implants sont utilisés lors de la restauration fixe sur implants, selon la taille des arcades dentaires. Alors que 6 implants suffisent pour des arcades très petites, il est plus approprié d’utiliser 8 implants pour les arcades normales ou plus grandes. L’augmentation du nombre d’implants, en plus des avantages biomécaniques qu’elle apporte, permet de réaliser la restauration finale en sections plus petites. Dans les cas où 6 implants sont utilisés, la restauration est réalisée en deux parties au maximum, tandis que dans les cas où 8 implants sont utilisés, la restauration peut être divisée en 4 parties.
Comme le nombre d’implants varie avec la taille des arcades dentaires, leur position dans l’arcade varie également. Chez les patients qui reçoivent 6 implants, ceux-ci sont idéalement placés au niveau des incisives centrales, des canines et de la première molaire ; dans les cas où 8 implants sont utilisés, ils sont idéalement placés au niveau de l’incisive, de la canine, de la première prémolaire et de la première molaire. Dans les cas d’édentement total d’une seule mâchoire, le nombre d’implants est déterminé en fonction de la qualité et de la quantité d’os, de la taille et de la forme de l’arcade, de la quantité de tissu manquant, de la distance entre les arcades et les dents antagonistes, de la phonétique, de l’esthétique intra- et extra-orale, des exigences d’hygiène et enfin de l’inclinaison de l’implant.
Le facteur le plus important dans le choix des implants dans les cas d’édentement est la taille de l’implant. Les dimensions des implants choisis doivent répondre aux exigences biomécaniques et ne doivent pas entraîner d’erreurs iatrogènes pendant et après la chirurgie implantaire. Il faut garder à l’esprit que le choix d’implants courts et de diamètre étroit facilitera la chirurgie sur le plan biomécanique, mais posera des problèmes en termes de réussite à long terme. En revanche, l’utilisation d’implants d’un diamètre plus large que nécessaire au maxillaire et dans la région antérieure, où l’esthétique est très importante, entraînera ultérieurement une résorption osseuse, source de problèmes esthétiques très graves. Idéalement, lors de la mise en place de l’implant dans l’os, celui-ci doit présenter au moins 1 mm de tissu osseux vestibulaire et lingual. Compte tenu de tous ces facteurs, un diamètre d’implant d’environ 4 mm et une longueur d’au moins 10 mm peuvent être considérés comme optimaux sur le plan biomécanique. Si la pose d’implants courts et de diamètre étroit est obligatoire en raison des conditions du cas, l’augmentation du nombre d’implants constituera une approche plus appropriée.
Difficulté
La plus grande difficulté dans les cas totalement édentés provient de la relation entre les mâchoires ou de la résorption. La résorption se produit dans des directions différentes aux deux mâchoires après la perte des dents naturelles. À la mandibule, la résorption se fait vers le bas, tandis qu’au maxillaire, elle se fait vers le haut et vers l’arrière. Ainsi, avec le temps, ces cas évoluent vers une relation intermaxillaire de classe III, même s’ils ne l’étaient pas auparavant. Cela signifie que la restauration fixe sur implants au maxillaire est réalisée de manière tout à fait différente de celle des dents naturelles. Voici les différences :
1. Allongement de la longueur de la couronne
2. Inclinaison des dents à angle droit vers les lèvres
3. Il s’agit des contours dans les zones cervicales où les dents ne peuvent pas être nettoyées physiologiquement avec une extrême facilité.
Le manque d’os, et donc les niveaux gingivaux, provoqué par la résorption au fil du temps ne peut être compensé qu’en allongeant la longueur des couronnes lors des restaurations. Sinon, la dimension verticale d’occlusion de ces patients serait réduite. De même, comme la résorption se produit au maxillaire vers le haut et vers l’arrière, dans la relation de classe III qui en résulte, les dents supérieures de la restauration sont inclinées vers les lèvres afin que les dents inférieures soient en occlusion convenable. Pour la même raison, les contours cervicaux, en particulier, doivent être très différents de ceux des couronnes naturelles. Pour éviter ces situations, les implants doivent être posés, si possible, immédiatement après la perte des dents naturelles, ou idéalement immédiatement après l’extraction. Avec le temps, la résorption présente nécessairement les difficultés mentionnées ci-dessus. Alors que l’aspect des restaurations fixes réalisées sur des implants posés immédiatement ou juste après l’extraction est identique à celui des dents naturelles, l’aspect des restaurations fixes réalisées dans des cas anciens est inévitablement différent.
En implantologie, il est possible de réaliser des restaurations sur implants avec une esthétique et une fonction idéales dans tous les cas d’insuffisance dentaire, à condition de réunir des conditions idéales. Il est presque impossible de trouver des conditions optimales pour un patient totalement édenté qui a perdu ses dents depuis longtemps. La pose immédiate de l’implant pendant la séance d’extraction réduit le nombre d’interventions chirurgicales à effectuer chez le patient, diminue la résorption de l’alvéole au niveau de la crête alvéolaire et allonge la durée totale du traitement. Cependant, les chirurgiens doivent accorder une attention particulière à la position de la dent naturelle à extraire dans de tels cas. Si la position de la dent naturelle a un effet négatif sur la position optimale de l’implant, ils doivent revoir les plans de traitement en conséquence. Sinon, il faut garder à l’esprit que vous vous retrouverez seul face à des problèmes esthétiques irréparables à l’avenir.
Dans les cas d’édentement total, outre les difficultés liées à la résorption et à la relation intermaxillaire, il existe également des difficultés liées aux papilles. Aujourd’hui, bien que les techniques et les matériaux chirurgicaux avancés se soient considérablement développés, il n’est toujours pas possible de créer une papille parfaite entre deux implants. C’est pourquoi il faut réaliser des surfaces de contact entre les dents plutôt que des points de contact, afin qu’il n’y ait pas de zones triangulaires sombres entre les dents qui perturberaient la forme esthétique, en particulier dans les zones antérieures.
Tous les principes de mise en place des implants dans la région antérieure du maxillaire s’appliquent à la finition esthétique des prothèses sur implants chez les patients édentés. C’est pourquoi il est nécessaire de porter attention au choix de l’implant, à sa position tridimensionnelle dans l’alvéole osseuse et aux valeurs angulaires de l’os alvéolaire, en particulier lorsqu’on travaille au maxillaire. Tous ces facteurs ont une influence très importante sur l’esthétique optimale de la restauration. Il ne faut jamais oublier que l’esthétique est l’un des plus grands défis lors de la réalisation d’une restauration fixe de l’arcade complète sur implants chez des patients présentant une insuffisance dentaire. La fixation par vis élimine complètement le ciment résiduel, ce qui permet aux praticiens de fixer les restaurations aux piliers vissés de manière plus fiable.
En principe, si le sommet de l’implant se trouve à moins de 3 mm de profondeur sous la gencive, la restauration doit être scellée, et s’il se trouve à 3 mm ou plus de profondeur, elle doit être fixée par une vis. Cependant, si une restauration scellée est prévue chez des patients édentés, il est très important de pouvoir diviser cette restauration en plusieurs sections sur une même mâchoire. Il est également avéré que la solidarisation de tous les bridges d’arcade, qui peuvent être réalisés en une ou deux pièces au maximum, entraînera des difficultés pour résoudre les problèmes à l’avenir. En conséquence, des restaurations entièrement solidarisées peuvent être réalisées, bien que ce ne soit pas très courant, si la restauration est en plusieurs parties et si les implants ne sont pas trop profondément enfouis sous le niveau de la gencive.
Une question importante à cet égard est l’adaptation de la restauration aux piliers. Dans tous les bridges d’arcade où une restauration céramo-métallique est presque toujours réalisée, l’alignement peut être affecté par le retrait de coulée qui peut se produire. C’est pourquoi une grande importance doit être accordée à l’adaptation lors du scellement ou de la fixation par vis. L’adaptation passive des bridges est le facteur le plus important pour prévenir les problèmes mécaniques qui pourraient apparaître par la suite. Il ne faut pas oublier que le desserrage visible des vis après la fixation et la perte de rétention due à la détérioration du joint annoncent de telles situations. Dans les bridges de longue portée en particulier, une grande importance doit être accordée à l’harmonie.
Parler scientifiquement d’un concept d’occlusion propre à l’implant n’est pas encore une bonne approche. En général, les évaluations de l’occlusion des dents implantées ne diffèrent pas de celles des dents naturelles.
Dans les cas d’édentement complet, deux concepts d’occlusion se distinguent lors de la restauration fixe sur implants. Ce sont :
- Assurer le guidage latéral du côté travaillant
- Éliminer les contacts d’équilibration
Le guidage latéral du côté travaillant est assuré soit par une occlusion à protection canine, soit par une fonction de groupe. Bien qu’il soit plus facile de créer une occlusion à protection canine, celle-ci est généralement peu souhaitable car elle exerce davantage de force sur l’implant dans la région canine. Dans tous les cas possibles, le guidage par fonction de groupe lors des mouvements latéraux est une approche plus appropriée pour la transmission des forces aux autres implants.
Conclusion
Malgré toutes ses complexités et ses difficultés, dans les cas qui ont perdu toutes leurs dents naturelles, la possibilité de réaliser une réhabilitation buccale complète fixe sur implants, avec un diagnostic et une planification du traitement exempts d’erreurs, offre des avantages considérables en termes de résorption osseuse, ainsi que de nombreux autres avantages tels que le confort dans la vie fonctionnelle, esthétique et sociale.
