Restauraciones fijas implantosoportadas en pacientes con edentulismo total
En la implantología dental, los casos se evalúan de forma diferente, tanto desde el punto de vista quirúrgico como protésico, según su grado de dificultad. En general, todos los casos se clasifican en simples, avanzados y complejos. Desde el punto de vista quirúrgico, los casos sin defectos óseos ni formaciones anatómicas que influyan negativamente en el caso se clasifican como simples, mientras que los casos en los que existen problemas óseos en la zona donde se va a colocar el lecho del implante se consideran complejos y avanzados quirúrgicamente. Desde el punto de vista protésico, todos los casos de implantes dentales se determinan por su grado de dificultad en función del número y de la zona de los dientes ausentes. Por ejemplo, los casos posteriores en los que falta un solo diente se clasifican como simples, mientras que los casos anteriores en los que falta un solo diente se clasifican como avanzados y complejos. Desde este punto de vista, los casos de edentulismo total que deben rehabilitarse con restauraciones fijas sobre todos los implantes posteriores son los casos más difíciles de la implantología dental.
En estos casos, los conocimientos y la experiencia del médico desempeñan un papel clave en el éxito.
Para que las restauraciones fijas implantosoportadas queden en un estado totalmente satisfactorio, durante la planificación del tratamiento debe determinarse el aspecto que tendrán las restauraciones finales una vez terminadas. Es posible obtener información suficiente sobre este asunto a través de las impresiones tomadas al paciente, los modelos diagnósticos obtenidos y los encerados que se realizarán sobre ellos. Aunque este procedimiento es importante para la planificación, también proporciona al médico orientaciones muy importantes sobre cómo colocar los implantes durante la cirugía.
Para el edentulismo total del maxilar superior e inferior, se utilizan 6 u 8 implantes según el tamaño de las arcadas dentales en la restauración fija sobre implantes. Mientras que 6 son suficientes para arcadas dentales muy pequeñas, lo más adecuado será utilizar 8 implantes para arcadas normales o más grandes. El aumento del número de implantes, además de las ventajas biomecánicas que aporta, permite realizar la restauración final en secciones más pequeñas. En los casos en que se utilizan 6 implantes, la restauración se realiza como máximo en dos partes, mientras que en los casos en que se utilizan 8 implantes, la restauración puede dividirse en 4 partes.
Dado que el número de implantes cambia con el tamaño de las arcadas dentales, también cambia la posición de estos implantes en la arcada. En los pacientes con 6 implantes, lo ideal es colocar los implantes en las zonas de los incisivos centrales, los caninos y el 1.er molar, y en los casos en que se utilizan 8 implantes, lo ideal es colocarlos en las zonas del incisivo central, el canino, el primer premolar y el primer molar. En los casos en que hay un edentulismo completo en un solo maxilar, el número de implantes se determina en función de la calidad y la cantidad de hueso, el tamaño y la forma de la arcada, la cantidad de tejido perdido, la distancia entre las arcadas y los dientes antagonistas, la fonética y la estética dentro y fuera de la boca, los requisitos de higiene y, por último, la inclinación del implante.
El factor más importante en la elección de los implantes en los casos de edentulismo es el tamaño del implante. Las dimensiones de los implantes elegidos deben satisfacer los requisitos biomecánicos y no deben provocar errores iatrogénicos durante la cirugía de implantes ni después de ella. Debemos recordar que elegir implantes cortos y de diámetro estrecho facilitará la cirugía desde el punto de vista de la biomecánica, pero planteará problemas si se considera el éxito a largo plazo. Por otro lado, el uso de implantes de un diámetro más grueso de lo necesario en el maxilar superior y en la zona anterior, donde la estética es muy importante, provocará posteriormente una reabsorción del hueso, lo que dará lugar a problemas estéticos muy graves. Idealmente, al colocar el implante en el hueso, debe haber al menos 1 mm de tejido óseo vestibular y lingual. Teniendo en cuenta todos estos factores, puede considerarse que un diámetro de implante de unos 4 mm y una longitud de al menos 10 mm es lo óptimo desde el punto de vista biomecánico. Si la colocación de implantes cortos y de diámetro estrecho es obligatoria por las condiciones del caso, aumentar el número de implantes sería un enfoque más adecuado.
Dificultad
La mayor dificultad en los casos totalmente edéntulos surge de la relación entre los maxilares o de la reabsorción. La reabsorción se produce en direcciones diferentes en los maxilares tras la pérdida de los dientes naturales. En la mandíbula, la reabsorción se produce hacia abajo, mientras que en el maxilar superior se produce hacia arriba y hacia atrás. Por ello, con el tiempo, estos casos evolucionan hacia una relación maxilar de clase III, aunque antes no lo fueran. Esto significa que la restauración fija implantosoportada se realiza en el maxilar superior de forma muy distinta a la de los dientes naturales. Estas son las diferencias:
1. Alargamiento de la longitud de la corona
2. Colocar los dientes en ángulo recto respecto a los labios
3. Los contornos de las troneras cervicales, zonas en las que los dientes no pueden limpiarse fisiológicamente con mucha facilidad.
La falta de hueso y, por tanto, los niveles de encía causados por la reabsorción con el paso del tiempo solo pueden compensarse alargando la longitud de las coronas durante las restauraciones. De lo contrario, se reducirá la dimensión vertical de oclusión en estos pacientes. De nuevo, dado que la reabsorción se produce en el maxilar superior hacia arriba y hacia atrás, en la relación de clase 3 resultante los dientes superiores de la restauración se inclinan hacia los labios para que los dientes inferiores queden en una oclusión adecuada. Por la misma razón, los contornos cervicales en particular deben ser muy diferentes de los de las coronas naturales. Para evitar estas situaciones, los implantes deben colocarse inmediatamente después de la pérdida de los dientes naturales, si es posible, o idealmente justo después de la extracción dental. Con el tiempo, la reabsorción presenta necesariamente las dificultades mencionadas. Mientras que el aspecto de las restauraciones fijas realizadas sobre implantes colocados inmediatamente o justo después de la extracción dental es igual al de los dientes naturales, el aspecto de las restauraciones fijas realizadas en casos de larga evolución resulta inevitablemente diferente.
En la implantología dental, es posible realizar restauraciones sobre implantes con una estética y una función ideales en todos los casos de insuficiencia dental, solo si se dan las condiciones ideales. Es casi imposible encontrar las condiciones óptimas en un paciente totalmente edéntulo que haya perdido los dientes hace mucho tiempo. La colocación inmediata del implante durante la sesión de extracción reduce el número de intervenciones quirúrgicas que deben realizarse al paciente, reduce la reabsorción del alvéolo a nivel de la cresta alveolar y acorta la duración total del tratamiento. Sin embargo, los cirujanos deben prestar especial atención a la posición del diente natural que se va a extraer en estos casos. Si la posición del diente natural afecta negativamente a la colocación óptima del implante, deben revisar los planes de tratamiento en consecuencia. De lo contrario, hay que recordar que en el futuro surgirán problemas estéticos irreparables.
En los casos de edentulismo total, además de las dificultades derivadas de la reabsorción y de la relación entre los maxilares, también hay dificultades relacionadas con las papilas. Hoy en día, aunque las técnicas y los materiales quirúrgicos avanzados han evolucionado mucho, sigue sin ser posible crear una papila ideal entre dos implantes. Por este motivo, deben hacerse superficies de contacto entre los dientes en lugar de puntos de contacto, de modo que no haya zonas triangulares oscuras entre los dientes que perturben la forma estética, especialmente en las zonas anteriores.
Todos los principios de aplicación de implantes en la zona anterior del maxilar superior son válidos para la estética final de las prótesis implantosoportadas en pacientes edéntulos. Por este motivo, es necesario prestar atención a la elección del implante, a la posición tridimensional del implante en el lecho óseo y a los valores angulares del hueso alveolar, especialmente cuando se trabaja en el maxilar superior. Todos estos factores influyen enormemente en la estética óptima de la restauración. Nunca debemos olvidar que la estética es uno de los mayores desafíos al realizar una restauración fija implantosoportada de arcada completa en pacientes con insuficiencia dental. Elimina por completo el cemento residual, lo que permite a los médicos fijar con mayor fiabilidad las restauraciones a los pilares atornillados.
En principio, si la parte superior del implante está a menos de 3 mm de profundidad respecto a la encía, debe cementarse, y si está a 3 mm de profundidad o más, debe fijarse con un tornillo. Sin embargo, si se planifica una restauración cementada en pacientes edéntulos, es muy importante poder dividir esa restauración en varias secciones en un maxilar. También es un hecho que el refuerzo de todos los puentes en arco, que pueden realizarse en una sola pieza o, como máximo, en dos, provocará dificultades para resolver problemas en el futuro. Como resultado, pueden realizarse restauraciones totalmente cementadas, aunque no es muy habitual, si la restauración es de varias piezas y si los implantes no están demasiado profundos por encima del nivel de la encía.
Una cuestión importante a este respecto es el ajuste de la restauración con los pilares. En todos los puentes en arco en los que se realiza casi siempre una restauración de metal-porcelana, el alineamiento puede verse afectado por la contracción del colado que puede producirse. Por este motivo, debe darse gran importancia al ajuste al cementar o atornillar. La adaptación pasiva de los puentes es el factor más importante para evitar los problemas mecánicos que puedan surgir más tarde. No hay que olvidar que el aflojamiento visible de los tornillos tras la fijación y la pérdida de retención por el deterioro del sellado son señales de advertencia de estas situaciones. Especialmente en los puentes de largo tramo, debe darse gran importancia a la armonía.
Hablar científicamente de un concepto de oclusión específico para implantes no es todavía un buen enfoque. En general, las evaluaciones de la oclusión de los dientes con implantes no difieren de las de los dientes naturales.
En los casos de edentulismo total, durante la restauración fija sobre implantes destacan dos conceptos de oclusión. Son los siguientes:
- Realizar la guía lateral del lado de trabajo
- Eliminar los contactos de balanceo
La guía lateral del lado de trabajo se garantiza mediante una oclusión con protección canina o mediante la función de grupo. Aunque es más fácil crear una oclusión con protección canina que una de función de grupo, esto generalmente no es deseable porque ejerce más fuerza sobre el implante en la zona del canino. En todos los casos posibles, la guía de función de grupo y de los movimientos laterales se considera un enfoque más adecuado en cuanto a la transmisión de las fuerzas a otros implantes.
Conclusión
A pesar de toda su complejidad y sus dificultades, en los casos que han perdido todos sus dientes naturales, la posibilidad de realizar una rehabilitación fija de toda la boca implantosoportada, con un diagnóstico y una planificación del tratamiento sin errores, ofrece ventajas importantes en cuanto a la reabsorción ósea, así como numerosos beneficios, como la comodidad en la vida funcional, estética y social.
